醫療保健運作模式品質論壇－綜合座談實錄
記錄與整理：陳信成。王晃三
【園主按】
2007年12月21日在品質學會有一場以醫療保健運作模式作為主題的品質論譠，由「蘭德智庫」(RAND)吳欣怡博士介紹"醫療照護最佳運作模式的辨識推廣與實施"後，由與會人員展開討論，全文曾在品質月刊2008年3月號發表，今獲論壇主持人王晃三教授同意，在本園張貼分享網友。
前言
品質學會於 民國九十六年十二月二十一日 舉辦品質論譠，以醫療保健運作模式作為主題，邀請美國「蘭德智庫」(RAND)吳欣怡博士，介紹一個適合台灣本土的最佳運作模式，作為產官學研聯手推動醫療照護策略之參考。。本次論譠合辦單位計有：中國工業工程學會，台灣護理學會（手術全期護理委員會），台灣醫療品質協會，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，國立台北護理學院護理學系(所)，和醫療管理科學學會。
吳欣怡博士，在美國威斯康辛大學取得工業工 程 博士（專長為醫療保健系統），目前在美國極具崇高地位的「蘭德智庫」(RAND Corporation)任職研究員，並擔任健康決策模擬中心副主任，同時在南加州大學工業與系統工程學系擔 任助理 教授。吳博士擅長應用成本效益分析、決策分析、模式模擬建構、以及品質改善和系統再設計等工程方法，探討健康醫療系統中，各類社會性與技術性問題。。在２００７年，她因「對『蘭德智庫』經由研究與分析，提昇政策與決策品質之使命的落實具有傑出之貢獻」，接受「蘭德智庫」之表揚。
出席本次論譠人數計49位，會中安排綜合座談，由衛生署醫院管理委員會執行長暨公立醫院協會理事長林水龍，和萬華醫院應堃輝院長共同主持，應邀參與座談的學者專家另有: 林公孚，黃惠璣，楊月鐈，楊錦洲，鍾國尨，鍾漢清，蘇喜;此外現場出席人員的回應也一併列入,唯記錄則不及送請當事人過目。
一、 主題報告：醫療照護最佳運作模式的辨識推廣與實施
吳欣怡博士(美國RAND「蘭德」智庫研究員)
二、綜合座談
應堃煇院長(萬華醫院)：
醫療品質開始發展的時候，制度不是很明確，醫院這邊只能盡量做，做了以後，才了解到醫院整個管理系統其實很重要。
大概七八年前，醫院注重的是如何節省成本和使流程順暢，沒有談到醫療本身的效益：到底結果好不好，經過一段時間以後，成本已經控制得不能再少，再少下去很多問題就會出來，所以，現在大家開始注重到結果，而注重結果就會碰到問題。
其實，我們的醫療制度跟國家政策有關，目前健保局對醫院進行一個統合制度，比如說：你這家醫院每個月要做五千萬台幣，那你怎麼做？通常得找利潤高的做，對那些利潤低的就推諉，推到後來有些醫學中心沒有辦法推，就發生人球事件，其實這不是我們樂見的，是整個醫療制度的漏洞，因為整個系統非常複雜，尤其當中包含醫療糾紛，我想是人都不大願意去碰。
只是，制度的推動勢在必行，所以還是得做，做了以後難免會出錯，俗語說：人非聖賢孰能無過，不過，醫師挺可憐的，因為他不容許犯任何錯誤的，一百萬件都不能有一件錯誤，不然他就會身敗名裂，這跟工業工程不太一樣，當改善不良率的成本太高時，就容許不良率存在，可是醫師呢？倘若你頭一昏不小心把病人醫死了，那賠償之外，在台灣還有刑責。
醫療品質真的很重要，但在不能提高利潤下又要強調品質，醫師是愈來愈難為，畢竟羊毛出在羊身上，所以，怎樣取得品質與利潤的平衡，我想是個值得思考的問題。
林水龍執行長(衛生署醫院管理委員會執行長暨公立醫院協會理事長)：
從事醫療管理的工作，表示要 從 醫師方面切入，其實，醫師是非常難管的一群，但是要做醫療品質，又不得不著手，所以，重點在於怎麼讓他們也重視品質，怎麼讓他們願意去改變，尤其在有限資源限制下，我們可以花時間想想。
我自己是乳 房專科 醫師，台灣的醫療一直強調嚴重乳癌的治療，這或許沒錯！但是，為什麼不去想想如何不得這個病，還是如何早期治療，如果是這樣，那醫療品質對大家是沒有意思的。
台灣的醫療品質，較少注意到早期診斷與治療，其實，更好的醫療就是比較早期發現早期治療，以乳癌為例在澳洲當他們進行乳癌篩檢，是每個人強制性要做，而台灣採自由報名，於是遺漏了許多高危險的病患，所以我對台灣的醫療品質的觀察是：還沒找到正確的方法做改善。
儘管政府也花相當經費做乳癌防治工作，可是為什麼做不好呢？原因如下：第一：專責機構評估不確實；第二：乳癌篩檢病患未加以控管，所以乳癌的防治與治療的品質當然打折扣。
黃惠璣教授(台北護理學院)：
我們目前的研究是老人跌倒，其成效不錯，我們看到學太極的那群人，當他們要跌倒的時候，立即跨馬步以減少受傷的可能。
我們在照顧品質的部分，也有不錯的結果，但有個令人隱憂的地方，就是病人的約束度非常高，今年調查出來的結果發現約束機構住民的主要原因是預防跌倒。其實，預防跌倒並不一定要用約束的，可是卻用約束來預防跌倒，而讓我們比較擔心的特別是老人，當他們被約束以後，有很多退化的問題會排山倒海的出來，可是目前預防跌倒的方法就是約束。
楊月嬌主任委員(台灣護理學會＜手術全期護理委員會＞)：
20多年前我在美國進修護理行政管理碩士學位時,曾在印地安那大學附設醫院實習六個月，在那裡我看到他們幾乎都使用品管的手法在管理醫院，回來台灣後便把那裡的品管模式帶到成大醫院，我自己是把品質管理當作護理行政管理一部分，也總覺得多做就多了解，雖然台灣的醫療資源有限，但是在這樣的限制下還是希望能做出一些事情來。
其實我個人覺得 “品質是讓你有機會去告訴人家你的機構或單位經營有多好”，美國是那樣實施，那我們又該怎樣推展呢?，今天吳博士的講演讓我覺得我們仍可以在有限資源下用更好的方法來做管理，還有就是我們要繼續不斷改善，而且不妨找一塊自己比較熟悉的地方先推展，之後再把結果與同業比較且跟大家分享。
我自己看到社會一些奇怪或離譜的現象發生時，便覺得或許各行各業都重視品質管理推展時，這樣社會就會向上提昇。
蘇喜教授(台大公衛學院醫療機構管理研究所)：
就台灣的醫療界，我必須先說目前的醫療政策，讓醫療團隊變成弱勢團體，也許大家不能認同，醫師薪水這麼高，但是，大家不知道的是目前醫師的收入節節下降，長庚有的醫師的月收入只有兩萬塊，他自己跑到某署立醫院求職，人家問他怎麼跑到這裡來，原本的地方不是很好嗎?他怎麼講得出來，其實是你有看病人才有給付，沒有底薪的。況且現今醫療糾紛又多，病人覺得你哪裡治不好，就是要告你，這個現象很頻繁，尤其是律師為了糊口，也很願意幫病人提出告訴，在這個情形下，要被病人告，其實是很平常的事情。
所以，問題的根源其實在政策，我們的社會是資本主義，但是醫療卻是共產主義，以總額計算的方式錢就是那麼多，醫院怕醫療費用不能上漲，病人卻認為新的技術應該院方給付，而健保局也很慷慨地給付，只是錢就是那麼多，什麼東西都給付，那怎麼辦？只好打折！所以，現在醫師收到的都是打折後的薪水！因此，醫療團隊只好減少品質，或者是去創造其他利益的空間，看看有哪些自費的項目，現在很多醫院也靠地下街的賣場來填補不足的地方。
政府說我們全民健保滿意度是世界最高的，僅次於加拿大而已，可是，有沒有去問問那些醫療團隊到底是怎麼回事，這些人都是被犧牲的，不過到最後吃虧一定還是老百姓，所以問題在政策本身，倘若政策沒有改，要講品質其實很難。
鍾國彪教授(台大公衛學院醫療機構管理研究所)：
要做醫療品質，不妨針對醫療的五大問題，其實這五大問題在國內跟國外是差不多的，第一個超用，國內普遍存在，有很多的手術和診療並沒有實際用途，也就是說做了一些可有可無的部分；第二個使用不足，很多的檢查和篩檢沒有確實做好；第三個用錯，反映在醫療糾紛和診斷錯誤上；第四個醫病關係惡化，國內這幾年在媒體的作用下，醫病關係變得非常緊張，醫師與病人間的信任瓦解；第五個醫療費用高漲，決策者在維持營運時，是否為了發展降低品質。
我的公衛背景讓我勝任醫療評鑑的工作，若是院方人員來做這樣事情反而會使人詬病，所以從我的角度來闡述目前醫院推動品管的狀況是恰當的，相信各位也看到這幾年來醫界的改變非常大，在健保局資源緊縮下，衛生署政策也不明確，醫院營運的非常辛苦，當美國花了GNP的百分之十五、十六，我們只花百分之五點三、五點四，幾乎是美國的三分之一，所以，應該要給醫療團隊一個鼓勵了，他們確實不簡單，固然有少數的害群之馬，但是大多數的醫療專業其實都很認真在做事。
林公孚副主委(品質學會)：
工業工程背景的人員可以為醫療界做些什麼事情呢？目前我們正開發一個醫療作業經營模式，準備推出來，在推出來之前，先讓諸位在場的人審查一下，看是不是需要改進，其實在這之前，這個模式概念我曾經在成大醫院簡單把構想大略提出，其實這個模式就是運用模組化的方式，讓運作變得更好，期待能順利推展開來。
楊錦洲教授(中原大學工業工程系)：
我對醫療品質感受最深刻是當我父親在加護病房的時候，他當時在那裡住了一百四十幾天，最後還是走了，那時讓我了解到什麼叫醫療品質！那家醫院是第一家通過ISO的，而且還蠻有知名度的，不過這叫品質嗎？就是導了TQM、QCC，其實這些都是外圍的，有時候反而會害死人，現在如果要講，TQM是最基本的，品質裡面最基本的，如果要做，也一定要從觀念上去落實，而且不能說過時了，現在就不做，換六標準差！同樣地，以前我們在導TQM的時候，有人便說：你還在做製程品管，那已經過時了！其實，在工廠裡面，最重要的就是製程品管！那是最基本的，有很多人誤解，以為那過時了！不重要了！那其實是錯的。
在醫院裡面用最多工業工程手法的是護理部和行政部，但是我們極力強調要運用在臨床路徑上，那才是最關鍵的地方！舉個例子：我的父親當時需要用氧氣罩，但是為了做例行檢查，到哪裡就得換哪裡的氧氣罩，換了以後裡頭沒氧氣，他一下子皮膚就變黑，就得趕緊進行急救，難道這就是品質，這其實是製程品管太差，如果工廠這樣，那報廢品一大堆。
而診療也是頭痛醫頭、腳痛醫腳，哪裡有問題，就負責 那裡的 醫師過來，但是在工廠我們是怎麼做的，如果有品質問題，就相關單位一起參與討論，工程部、品管部、製造部…大家共同討論怎樣才能解決問題，醫院是有會診沒錯，但是那是官員或是有錢人才有的。
大家也知道要做好並不容易，我也經常在說，有兩種人最難溝通，一種人是醫師；另外一種人就是教授！目前在場的這兩種人都有，因此，我是覺得如果真的要做，那除了在外圍打轉外，做好最根本的品質，最後回到核心才重要。
蘇喜教授：
醫療人員每天都認真地去做該做的事情，這就是最重要的品質！可是為了醫療評鑑，做很多應付的工作，那都是外圍的！所以我非常認同 楊 教授的說法，剩下的是如何鼓勵他們，他們其實是知道怎樣做的更好，可是現在的制度就是要求他們，使得他們必須做很多，所以他們就得評估：哪些該做，哪些可以不做，反而如何切到重點就變得非常重要！
鍾漢清總經理(戴明管理顧問) ：
六、七個月前，我詳細地研究一家苗栗的牙醫診所，自己當時也是那裡的病人，我發現到診所裡的護士很容易出錯，當醫師進行植牙時需要護士協助，可能是因為她們平常練習的太少，所以頻頻出錯，我還要教護士怎樣消毒！而且我以為他們的醫師、護士好像對(衛生)洗手還有器具清潔不太注意，我們工廠說的5S都沒有，這些基本的其實也很重要。
我的母親到臺大醫院開刀，開完刀後我去看她，順道也研究了臺大醫院的醫療系統，它裡面有品管中心，記得當時還有個不倒翁運動：預防病人跌倒。但是，我母親開刀回來，她對臺大醫院手術房非常不滿意！為什麼呢？因為那時候她開的刀是只需要局部麻醉，所以手術的時候，什麼都聽得到，醫師、護士講什麼話、唱什麼歌都知道，還打情罵俏什麼的，她都聽的一清二楚。
最嚴重的是兩個護士小姐推著我母親的病床，後來醫院的廣播系統突然廣播：某某護士小姐，電話。那個護士小姐就衝出去接電話！那病床就突然間傾倒。
我母親親口跟我說這回事，我只好跟她說：沒事就好。
不過這是非常重要的事情，尤其醫療是高接觸，是人跟人之間的互動，好比剛才講到製程，這是非常特別的製程，又跟工廠不太一樣，所以我們要要用心去了解它、做好它，這是我個人的認為。
（補記：後來我才知道我們還沒有專業的牙醫護士制。這是台灣牙醫界自私自利之恥。近聞某家鞋業大廠商開牙科，我相信他們CAD方面的知識可能對該行業有些幫助。經過此一座談，本人在部落格發行31期的『醫療,健康與品質報』，請讀者參閱。http://tw.myblog.yahoo.com/hcdeming/article?mid=1624&next=1622&l=f&fid=18）
應堃煇院長：
台灣醫學教育的整個訓練要求醫師的IQ要很高，相較對EQ的要求就沒有那麼高了，這個現象是存在的，醫師從小（應該）都是第一名畢業的，上了高中以後，父母也跟他講說:你什麼都不要做，讀書就好了，外面發生什麼事也都不要管。他們到大學後又發覺每個人都很厲害，那就更要念書，畢業後開始競爭去台大、榮總。那段日子真的是暗無天日，在這樣情形下，其實醫師的EQ都被磨得差不多了。
因此，如果要做品質，怎樣跟那些EQ不好的醫師協調就變得很重要，醫師書讀得很多，隨便講個專有名詞，你就得站到旁邊去了，所以怎麼帶領這些人，真的是一個很大的挑戰！就像要 談一個 教授授課的品質，真的很困難，但是醫療品質還是得讓醫師參與，所以那些做品質管理的人一定要進行協調，如果你覺得這個醫師沒辦法溝通，就不理他，那品質真的做不成，因為醫師不願意配合，那你再怎麼做，大概兩三個月就完了，因此，確實需要大家來共同努力，所以站在醫療角色的立場，我希望品管人員能多多給我們意見，鼓勵也好，也不要吝嗇教導我們怎樣用最簡單的方法可以達到成效。
楊月嬌主任委員：
在我過去經驗中,如果醫院裡面的員工有自己或親人住院，他就會關心起品質，教授們也是，就是因為自己或家人住院，會親身體驗到醫療品質的種種，所以就開始覺得它的重要！
除了醫療的品質，甚至連護理的品質也很重要，我代表護理界也不否認，過去國內培訓了大量的護理人員，而學校的教學品質並沒有把關好，醫院說護理人短缺,學校就大量的培訓，但是，醫療屬於良心服務的行業，實在不適合大量培訓。
不過，剛剛 鍾 先生提到那個牙醫診所裡的護士，我懷疑她是不是真的護士，因為目前醫院在洗手管控上做得非常徹底，這是最基本的訓練，所以我要說明的是，民眾不可以看她穿白衣白裙就認為她一定是合格護士，台灣有很多診所捨不得雇用合格護士才會有 鍾 先生提到不正確的工作流程，這點我務必澄清，剛好藉著這個機會，並不是辯解，而是台灣醫界確實存在這個奇怪的現象，護理畢業生很足夠，可是我們卻允許應該需要有護理人員的地方縱容他們不雇用合格護理人員。
剛才吳博士演講有提到資訊化的部分，我覺得台灣很適合這方面的發展，因為我們就是供應全世界電腦及週邊設備的主要國家。兩個禮拜前我有機會參與日本的遠距醫療訪視，當時他們談到醫療機構資訊化時, 醫療機構之間如何相容非重要，因此，我認為我們若要資訊化，就得先標準化，而且我們要用資訊化，可能會碰到一些安全的問題，所以全國要有一個基本的標準，日本目前就在做這樣的事，你去參觀不同的機構，他們都會加強給你這樣的理念。
最後再說明的是我也很認同醫師參與品質管理的重要性，因為這樣我們才有很強的支撐，醫院中不能只光靠品質管理委員會去推展醫院品質提昇事宜，國內至少在成大醫院就設立了專責”品質管理中心”來支援醫療部門推展品質提昇事宜，品質管理中心會接觸很多問題，當然剛才提到那些問題都有，比如：品管手法很多？成大醫院的因應方法就是各部門就專注各部門可行的改善方案，不管用什麼品管方法，各科部室需於每年年底以海報方式展示過去一年來推展品質管理成果，當然不是要看您個人的成就，而是要各部門”好還要更好”,”強調整體的改善”，我們也了 解到 醫師都很忙，所以制度要推展，一定要有專責人員協助，不能完全祇靠委員會去運作，同時也需要很強的資訊系統支持，尤其在收集數據上。最後我還是要說，醫師的腦筋都很好，只要他們願意投入品管活動事宜，如此,醫療品質提昇會超出預期的成果。
吳建陞(亞東醫院 品質管理中心主任)：
就我的角色所面臨的問題，就是我們對品質的要求是沒有限制的，大家都希望做到零缺點，但是在資源有限的限制下，是不可能無中生有的，因此，如何做資源的配置，是我面臨的最大問題。
今天醫院也來了三個護士小姐，我們都知道醫療品質做的最好的在護理部，但是她們做很多事都是超時的，她們得用額外的時間來參與品管圈的活動，所以，
能否請吳博士針對這個問題來回答，有沒有比較好的方法來估計人力、分配資源
以及讓有決策者權的人接受好的意見？
鄭若瑟院長(八里療養院院長)：
我想先回 應楊 教授，大概十年前，省立醫院要推動QCC的時候，我是不贊成的，因為環境不對，而且真正要做的是流程，在醫療上就是臨床路徑，當時我認為並不是所有部門都合適參加QCC，如果是像給藥或病例管理倒還可行。
再來講到醫師這部分，我想我們不能用一般的方式，因為醫師跟我們的專業很不一樣，所以怎麼做？既然我們知道醫師從小是競爭長大的，所以最能激發他的部分，也就是他的野性，也就是競爭性(當然有些很愛錢)，這樣會使他有成就感。我本身是精神科醫師，所以特別注意這件事情，醫師的話題通常是那台刀有沒有開得又快又乾淨，他們追逐的是：下一個病人我要處理得比上一個更好，這個其實也是病人想要的，如果我們沒有抓到這些，都只是在做一些無謂的事，那就本末倒置了。
醫師就像是開飛機的人，有非常大的權力，也必須給他這個權力，當飛機飛到空中時，他必須自主，不能規定太多事情，他要的是經驗跟訓練，對醫師來說，靠的就是臨床判斷。
醫院是一個非常大的組織，有很多的部門，而每個部門需要的品質手法不大一樣，我在進行評鑑的時候，發現電腦跑出來的結果都非常漂亮，同一版本一再出現，你要怎樣的都有，只是，若像醫院以前實行QCC時那樣：員工每天加班，為的是上台表演，花在表演的比重反而比較高，我自己不曉得這樣的文化是怎麼來的，不過大家都知道這是很糟糕的。不好好的報告，反而是想怎麼演雙簧，我們卻不斷地獎勵這些。所以講品質，就會問第一個問題是：可不可以更省事，第二個問題：對醫師來講：有沒有比以前更傑出？先前提過，醫師其實蠻愛競爭的，你讓他做的東西呈現出來，他就會做。
總結來說，這整個品質活動推動的過程，首要在於怎樣說服院裡的員工，我想是可以從他們的動機著手，不管是高層或第一線，要讓他們做這些事情，那可以讓他們更省事更省時，要是品質改善時會把自己累死，他們絕對不會做，今天我們講最好的方法，最少的成本，就是先問問看能減少多少麻煩，如果不能，通常都行不通。
林水龍執行長：
部分的評鑑其實都是做假的，所以看這種數據根本就變的較沒意義，其實要想知道這家醫院的品質，最簡單的方法就是去問地方民眾:你覺得這家醫院好或壞？他們最敏感，一問就知道，因為他們就是在這個醫院看診，醫院品質好壞，他們都知道，這其實不用花太多的時間。
我的管理邏輯也很簡單，能依據願景、使命、策略、執行、由領導者帶領全體員工找到正確的方向，像署立醫院除了醫療服務之外，還有社會的責任，如果有這樣體認才會真正做事。品質是深植全體同仁心中，如此的醫療服務就會不一樣，國家品質獎雖然代表一定的水準，但仍需依賴全體員工不斷的努力。
吳欣怡博士：
最後我想回應幾點，醫療品質確實是需要學習、溝通與專業化的。在大都會地區的醫院，因處於醫療人口密集的地方，所以有條件，特別應該做到專業化。每個醫師都需要精益求精，而達到某項的專業化，他們必須消耗固定的病量，不能變動太懸殊，否則品質不會穩定，所以台灣的醫療界可以思考：怎樣做人力的安排。讓醫院發展自己的特色也很重要，就像加拿大Shouldice醫院專門開疝氣，論技術是沒有什麼了不起的，但是它一年開數千起，開得品質超級好，這也是台灣可以思考的方向。
另外就是溝通，台灣人常說:你了解我啦！不 管是 醫師跟護士之間、跟病人之間、或是跟管理者之間，大家很少去想：怎麼溝通？我們看到的是醫師跟病人間的信任瓦解，因為問診的三分鐘根本沒有時間溝通，一旦出問題，病人不諒解，會問為什麼醫師當初沒有跟我說？醫師也反彈說：當初是你沒有聽懂。所以，要花時間做溝通，這樣很多事情才會更有進步。
還有一定要去學習。醫護人員其實是又聰明又有心的，所以可以做得夠好，只要彼此願意分享與學習。例如透過品管圈的活動，去蒐集相關的資料和請教他人，看看需要多少人力、需要哪些工作，把數據提出來，若有足夠的證據，就更有力量去學習做更好的事。還有，我們應該給每個人學習與成長的空間。注重考試制度的結果就是立即要看到成效，要得到滿分得到獎。但是，人的成長是需要時間累積的學習過程，所以我建議慢下來，不管用怎樣的學習方法，不管做品管圈或六標準差，無論如何，每個人有合適的學習方式，就是慢下來，讓他有時間去深度學習，時間是最大的資源。
最後一點，台灣目前想要做品質公開，因為很多國家都在做品質公開，所以我們也要做。如果是抱持這樣的想法，那真的不要做。因為病歷資料不完整，會白費太多時間，而且這樣會讓品質公開變成一個惡性的競爭，只會讓民眾對醫院更不信任。台灣目前不合適做這個項目，應該等到條件成熟後再做。
三、閉幕結語： 王晃三 教授(論譠策劃人)
儘管座談的氣氛正開始熱烈，儘管我很希望在場每位都能發言，但是基於時間的限制，我們必須在這個地方告一個段落。
這樣一個論譠沒有冷場，令人感到安慰。我也很高興，今天這個論譠已經發展成為很好的互動學習廣場，因為我們每個人都帶著不同的專業、不同的背景，這個論壇讓我們有機會知道別人是怎麼想的怎樣做的，這正是一個好的起點，讓我們可以繼續向前走。
最後， 謝謝吳 博士利用回國休假之便，和我們分享了她豐富的專業知識，也謝謝各位的參與。
