品質團體獎卓越經營績效模式之應用指引之二 （醫療類）(中)
五、管理關鍵要項、配分、成果及品質管理原則
品質管理十原則係行事之觀念或信念指引，有依此行事就對了之意，領導者是企業文化建立者，他須負責將管理原則在組織中實踐，以發揮其軟實力的功能。
由於卓越經營績效模式係用來引領組織領導者們，在規劃組織營運系統時，要專注目標、成果導向，並結合策略與過程，形成目標－策略－過程－成果鏈的系統，在此系統中的每一管理關鍵要項的任何作措施，均應思考如何針對組織目標，採取最佳達成策略？如何在產品實現得過程的每一作業活動，均能產生增加其價值的效果？並以量化/非量化成果，衡量其作業績效。
管理關鍵要項的配分原則，反映出組織領導者應在過程與成果下功夫的特質，它也呈現其具備平衡記分卡的功能。
茲製作管理關鍵要項、配分、成果及品質管理原則對應表如下表1。以「領導」為例，將其對應的品質管理原則區分為主要﹝A﹞與次要﹝B﹞二類，A類用第1項前瞻性領導B類用前瞻性領導之外的其餘2-10列為次要項者，如下右欄所示：
使用者須知，配分之功能僅以顯示關鍵要項之重要性比例為目的，是一種概念的宣示。其中第1到6項和第7項所佔的比例相同，代表”因”（執行關鍵活動）與”果”（穫得經營績效成果）是同等重要。但組織最高領導階層之島，先要建立自己希望達到何種成果，然後再回頭考量如何種下足以產生所期望結果的根本因。至於各關鍵要項下的分項，則不予配分。理由是它既屬概念性，是不容易量化的。尤其是組織有大有小，行業更是千差萬別，要設計出各方都能接受的量化比例標準，更不容易，因此只有委請此模式的使用者自行裁量。表1管理關鍵要項、配分、成果及品質管理原則
乙部分：說明卓越經營績效模式之實務運作
須參考管理關鍵要項及其做法及「管理關鍵要項、配分、成果及品質管理原則」編寫。
六、管理關鍵要項及其做法
設計管理關鍵要項目的，係用來協助提供組織整合的績效管理方法，以獲致下列三項結果：
（1）提交不斷改進的價值給顧客與利害相關者，對組織永續性作出供貢獻。
（2）改進整體組織效益與能力。
（3）組織與人員學習。
醫療品質團體獎「卓越經營績效模式」管理關鍵項目有七，此處將針對各關鍵項目提出一些參考做法，供管理者選用或裁適後使用。
我們知道，醫療產業組織有大有小，有公立與私立之別，故領導者使用此模式時，需以條款要求作為激發管理創意之基礎，參考其精義運用創新思考，修訂一套符合自用條件的全面品質管理模式。
管理者需以關鍵項目條款為指引，依組織特性予以轉化為組織的習慣語言，落實在日常管理運作中。茲簡介管理關鍵項目如下：
1. 領導（100）
（1）原則
領導者應建立組織一致的目的與方向，他們需創造與維持內部環境，使組織中成員能完全投入達成組織目標的活動中。
（2）做法
提出與永續經營有關的一些做法，諸如：願景、價值觀、目標、政策、關注顧客及其他利害相關者、激勵員工、創新和學習…等方面的作為，以及組織治理與履行社會責任的情況。
計劃執行關鍵要項：1經營理念與願景、2領導承諾與作為、3社會責任。
（3）展開重要活動
1.1經營理念與願景 方法--展開
組織領導者對永續經營理念與願景實現，所需採取的一些重要措施：
審度所處環境、關係、及面臨挑戰，建立組織願景、任務、價值觀、目標（含品質目標）及倫理，且為卓越文化之角色榜樣。
建立組織整體品質管理系統及審查此系統之運作情況，並將所發現的不良（不符合）事實、病人/其他顧客回饋、競爭對手資訊…等，作為持續績效改進的重要依據。
【備註】（1）建立醫療服務品質指標，即醫療技術(technical aspect)與醫病關係(inter-personal relationship)。前者係指醫護人員之知識、能力、技術。後者包括醫護人員對病人及家屬之溝通、尊重、關心及態度等，亦包含第一線服務人員之服務態度等。
（2）可陳述高階管理審查執行結果顯示不良（不符合）事實、顧客回饋等之改進情況，並反映在[7.4組織效益成果]中。
1.2領導承諾與作為 方法--展開
組織領導者須親自參與並主導績效目標達成的一些活動：
創造有利於團隊合作、主動參與、賦權、創新、組織學習和快速回應的環境。
鑑別員工之能力及個人發展之需求，並激勵、支援與表揚組織內之員工。
採取風險管理與危機處理措施。
【備註】（1）主動參與、當責（Accountablity）及賦權，領導者以身作則，並在過程標準化之後，建立過程負責人制度，賦予持續改進責任並論功行賞。例如，對顧客、股東、夥伴，及員工的承諾、成果及品質承擔責任。
＊當責（Accountablity）對他人的承諾有義務予以實踐。組織領導者及其成員，均應信守達成目標之承諾。
（2）成立醫療品質委員會（或TQM委員會），成員以院長、醫療副院長、醫務秘書與內科部、外科部、小兒部、婦產部、病理部、檢驗醫學部、麻醉部、病歷室、醫學工程室、資訊室等部、室主任為當然委員，其他委員則由相關委員會及小組代表推選擔任。
（3）醫療品質改進活動，需將醫師、藥師、檢驗技術人員、護理人員、行政人員以團隊的力量，同心協力推動，並根據衛生署「醫院評鑑及教學醫院評鑑相關規章」的規定，醫學中心每三百床應有一名專任品管人員，在推展品管業務之初期可設立「品管專人」，以協助醫品會業務之推動。各醫療科、部應指派一名「醫療品管聯絡人」，負責溝通、協調、
執行、呈報該科、部有關醫療品管之事務。
（3）醫療品管工作可分為以下二大項：
A.全院性及各科、部之醫療品管計畫的訂定，
B.全院性醫療品管指標的執行。
（4）風險管理與危機處理可包括：自然與人為因素導致設備與人員損失、資料損壞及商譽受損…等。例如：高科技公司及金融等機構均設有風險管理單位專責風險管理。
1.3社會責任 方法--展開
組織領導者須遵守醫學倫理，善盡企業之社會責任，以行動回饋社會，成為受人尊敬的企業的一些做法：
考量利害相關者對服務之需求及期望，諸如：符合性、可恃性、醫療安全、醫療責任、及環境影響等。運用公司治理概念，遵守醫學倫理，遵循法規要求避免組織所提供之服務，對社會可能造成之負面影響。(包括稅務、工安、消費者保護、衛生…等之考量）
領導者與員工參與社區活動，遵守法規，恪遵誠信原則與道德規範。
（1）倘若社會責任會為組織的經營帶來重大影響，諸如遵守法律法規的結果，或通過使用"綠色"的技術或其他方法獲得環境改進的結果等。
（2）須建立道德行爲（倫理手則）的衡量方法與指標，諸如：接受餽贈，無故洩漏病人健康資料…等。
（3）遵守醫學倫理多為病人與其他顧客的經濟立場設想，不做過多的檢驗。
（4）組織給予支援社區活動[1.3]的範圍，可包括爲提高所在社區的服務、教育、健康、環境、專業社會團體…等所做的努力，諸如：社區援助計畫、資助教育方面的需要、扮演社區服務的角色、確保社區健康與安全、贊助活動、使員工成為社區的義工與捐助慈善事業。
（4）衡量績效成果
意即採用何種方法評估成效？成效未達預期目標時，如何採取改進措施。
由品質發展委員會、目標管理檢討會或相關單位定期評鑑成果，作為績效獎勵或採取改進措施的依據。
其成果須反應在〔7.經營績效成果項的各適當分項成果〕中。
由於任何策略性領導措施，都會對各關鍵要項的成果造成或大或小的影響，無論在創新、病人/其他顧客滿意度、或市場的開拓…等，都會有所反應，使用者均可提出佐證資料說明其成果，以下各關鍵要項的成果都會有類似反應，不再贅述。
2. 策略規劃與創新（80分）
（1）原則
快速、彈性與客製化的回應並從事有意義的變革以改進組織的服務及其過程，能為病人/其他顧客及組織利害相關者創造新價值。
（2）做法
組織須提出實施策略規劃與創新有關的一些做法，諸如：組織為實現願景與目標，採取哪些創新觀念與做法？包括：制定策略目標、策略規劃、並將它展開至作業層，以提昇醫療服務品質與經營績效成果的現況。
計劃執行關鍵要項：1目標設訂、2策略制訂與展開、3創新與改善、4管理工具/方法之應用。
（3）展開重要活動
2.1目標設訂 方法--展開
組織經營者須針對願景，設訂長、中、短期目標，並在組織內向下展開，落實執行的一些做法：
高階領導者設訂組織有關長、中、短期目標之進度，並依內外環境變遷，適時調整。
【備註】須提供組織長、中、短期目標之資訊。
高階領導者定期審查重要目標（含品質目標）之達成度。
2.2策略制訂與展開 方法--展開
組織領導者須針對病人/其他顧客/市場的需求及本身目標制訂經營策略的一些做法：
組織依所建立的策略制訂過程、主要步驟，考量病人/其他顧客及市場現在與未來需要、本身目標及相關關鍵因素，指派重要相關人員制定策略。
【備註】（1）"策略制訂"[2.2]係指組織爲未來作準備的方法。應把重點放對組織成功有重大影響，並能提升組織整體績效的因素上，針對組織的整體策略而言，可包括：組織、服務、和臨床路徑的改變。它需要運用各種預測、估計、選擇、構想等方法預測未來，以便配置資源。
（2）策略應針對可實現病人/其他顧客滿意、營利增長而訂。其方法，包括收購、合作夥伴關係、和策略聯盟。
將此策略向各作業層展開。
【備註】策略展開 [2.2]可考慮結合目標 /方針管理，或策略地圖展開方式為之。
2.3創新與改善 方法--展開
組織領導者須從事具體變革，以改進其服務及過程品質，為組織利害相關者創造新價值的一些做法：
將創新與改善活動回應病人/其他顧客要求，包括：簡化工作單位與過程及/或快速從某一作業過程，變換至另一作業過程。在回應時間上作重大之改善，並將它引進至組織各部門或領域。
【備註】創新的能力是一種重要的軟的實力，他是核心競爭力，包括資金、人才、技術、市場、制度…等。
將創新與改善活動，整合到日常工作中，成為組織經常性活動的一部份。
【備註】可建立改善提案制度，鼓勵創新與改進活動。創新不僅僅是服務它還包括：知識、觀念、過程、工具/方法、技術、行銷方式、策略、制度、組織、事業、領導結構、經營模式、績效評鑑方法…等各個價值創新領域。
2.4管理工具/方法之應用 方法--展開
組織運用科學方法與統計工具找出問題的根源，持續從事過程改善活動，以創造新價值的一些做法：
組織須運用管理工具/方法和其它問題解決技術與分析工具，來發掘問題根源，並防止其再度發生，諸如：問題解決法、品管七工具、防誤措施、實驗計畫法、六標準差（6δ）…等，來提升組織經營績效。
建立用來衡量持續改進活動有關計畫的重要績效衡量值及/或指標。
（4）衡量績效成果
意即採用何種方法評估成效？成效未達預期目標時，如何採取改進措施。
由品質發展委員會、目標管理檢討會或相關單位定期評鑑成果，作為績效獎勵或採取改進措施的依據。
其成果須反應在〔7.經營績效成果項的各適當分項成果〕中。
3病人/其他顧客及市場（70分）
（1）原則
組織是靠病人/其他顧客而存在，因此應了解他們現在與未來需要，要以符合病人與其他顧客要求為念，機敏地回應他們的要求，並致力於超越他們的期望。
（2）做法
組織須提出如何處理病人/其他顧客及市場有關的一些做法，諸如：了解病人/其他顧客及市場的需求、期望與喜好，開發市場並與病人和其他顧客充分溝通以建立的關係，決定導致病人/其他顧客滿意、留住病人/其他顧客、與業務擴張的關鍵因素的現況。
計劃執行關鍵要項：1病人/其他顧客及市場、2病人/其他顧客及市場開發、3病人/其他顧客關係與溝通。
（3）展開重要活動
3.1病人/其他顧客及市場 方法--展開
組織決定病人/其他顧客及市場的要求、期望與喜好，以確保現行服務能維持關聯性，並發展出新機會一些做法：
了解包括競爭者在內的病人/其他顧客及其他潛在顧客及/或市場，決定目標顧客、顧客群、及/或市場區隔。
了解病人/其他顧客對服務、時程、價格、品質等現在與潛在的需要與期望，並在組織內溝通。
【備註】（1）"了解"可包括收集與整理有關病人/其他顧客意向的網路資料及資訊。可包括：定期進行病人滿意度調查，及不定期檢討掛號、看診、結帳、等待拿藥、檢查排程、候檢等工作流程。必要時，可重整各作業流程，簡化及縮短人工作業流程，以提升工作效率，減少病人/其他等候時間。
（2）開辦居家護理業務，利用公共衛生護士或居家護理師到家中為病人/其他進行護理及簡易醫療處置，如換鼻胃管、抽血等。減少病人/其他顧客及家屬往返醫院的困擾，且可縮短病人的住院天數，增加病床轉換率。
（3）病人選擇醫院之六大因素分別為醫術品質、關心態度、有效溝通、服務態度、禮貌及內在性格。
3.2病人/其他顧客及市場開發 方法--展開
組織從事開拓新客源與新市場活動，以確保組織能維持正常營運外，亦能追求成長的一些做法：。
決定重要病人/其他顧客要求(包括服務特性)。
【備註】服務的特性係指服務所有重要特性，以及在整個服務週期中的特性表現。包括影響就醫決定的因素，重點應集中在影響顧客喜好與重複就醫的特點上。這些特性可以區別組織的服務與競爭對手的不同，包括價格、信賴性、價值、爲病人/其他顧客提供的服務。
了解競爭者所提供的服務，從事技術開發快速與彈性回應顧客與市場要求。
3.3病人/其他顧客關係與溝通 方法--展開
組織建立與新/舊病人/其他顧客維持關係與溝通過程，以發展新市場機會的一些做法：
將抱怨處理與量測病人/其他顧客滿意度作為非常重要的管理工具，並將病人/其他顧客滿意度、忠誠度、及抱怨資訊等，作為管理改進之用。
【備註】1做好病人/其他顧客關係管理，諸如：追蹤病人上次健康檢查的複診時間是否已到了需通知回診、主動追蹤相關就診疾病後續狀況、提供個人化健康諮詢等預防性主動服務等。
2顧客關係"應包括與合作夥伴或策略聯盟，以及其間相互關係之建立。
執行病人/其他顧客滿意度之量測，持續地提供病人/其他顧客滿意度的回饋之要求、量測及監視過程的資訊。若適當時，可使用與競爭對手或同業的病人/其他顧客滿意度標竿作比較。
【備註】決定病人/其他顧客滿意度及不滿意度可包括利用任何下列所有的：調查、電話詢問、正式或非正式回饋、利用客戶帳戶歷史資料、抱怨及交易完成率。資訊可由網際網路、經由人員接觸、或第三者、或信函蒐集得知。
（4）衡量績效成果
意即採用何種方法評估成效？成效未達預期目標時，如何採取改進措施。
由品質發展委員會、目標管理檢討會或相關單位定期評鑑成果，作為績效獎勵或採取改進措施的依據。
其成果須反應在〔7.經營績效成果項的各適當分項成果〕中。
4資源管理 （80分）
（1）原則
無形的技術力、智財力重於有形資產。各階層的人員是組織的要素，體認存在人性中歸屬感、價值感、成就感等的需要，讓他們的共同參與改進活動，能發揮其為組織利益而努力的能力。
（2）做法
組織須提出為確保策略規劃與目標實現，而執行資源管理有關的一些做法，諸如：為價值創造過程與支援過程配置適當資源，包括：財力、技術、智力、人力資源及其他的財務、基礎設施、技術等處理的情況。
計劃執行關鍵要項：1財力、技術與智力資源管理、2人力資源管理、3基礎設施管理與工作環境管理
（3）展開重要活動
4.1財力、技術與智力資源管理 方法--展開
組織藉由獲得財力、技術與智力資源，從事符合病人/其他顧客要求活動以提高他們滿意度的一些做法：
實施與維持財務與智慧財產管理系統，並持續改進其有效性。
提供創新資金與獎勵金，以激勵員工創造力。
4.2人力資源管理 方法--展開
組織須將員工視為最重要的人力資源，給予他們適當的教育/訓練以增強其知識、經驗與能力，使他們能勝任其工作並對組織政策與策略之改進，做出貢獻。要運用各種團隊組織，使人人參與持續改進活動，在團隊與小組中自由分享知識與經驗以達成組織目標的一些做法：
對員工施以適當之教育與訓練，協助他們職涯發展，保障他們權益，提升他們滿意程度，使他們能有效地執行工作任務。
【備註】（1）[4.2]員工指的是組織正式的、臨時的和計時的工作人員，以及其他由組織支付報酬的合約工，他也包括團隊領導者、指導者、各級的管理人員在內。
（2）組織需針對長、中、短期目標達成及績效改進的需要，有計畫地進行員工教育訓練。教育訓練的方式可以是組織內部的或外部的，包括：在職訓練、課堂教學、電腦授課、遠距教學、網路教學、及其他常規或非常規的方法。
（3）實施員工輪調制度、彈性上班制、激勵措施…等，減少工作人員的怠倦感。
（4）成立學習小組/改善小組諸如：CQI(持續品質改善)、QIT（品質改善小組）QCC（品管圈）、讀書會等。
（5）鼓勵從事技術、品保、環境、工安等人員，取得專業證照資格，取得證照數。
運用各種團隊組織，使人人參與持續改進活動，建立激勵制度，激發員工潛能，以提升組織之效果與效率，並在團隊或小組中自由分享知識與經驗以達成組織目標。
【備註】[4.2]可包括：過程小組、顧客活動小組、解決問題小組、品質改進小組、品管圈、提案改善制度…等。或用焦點團體法邀請相關且有意願參與之民眾，進行小團體的深度訪談，表現院方注重顧客需求的誠意與具體作法。
4.3基礎設施管理與工作環境管理 方法--展開
組織決定、提供及維持為達成符合產品要求所需之基礎架構，適當時，基礎架構可包括：建築物、工作空間及相關的公共設施、過程設備(硬體與軟體兩者)及支援服務(諸如運輸或通訊)以及營造適宜的工作環境，以確保此環境能對人員之激勵、滿意度及績效產生積極的影響的一些做法：
組織決定基礎設施所需之資源諸如：病房、診間、工具與設備、支援服務、資訊與溝通技術以及運輸設施等。
組織決定與管理為達成符合產品要求所需之工作環境？包括：創意之工作方法與更多的參與機會，發揮組織內人員之潛能，安全規則與指導，工作場所的位置，人員間互動、節約能源措施、環境綠化…，等之考量？
【備註】安全工作環境可獲得良好社會評價，諸如：環境保護、能源節約、衛生安全維護…等。
（4）衡量績效成果
意即採用何種方法評估成效？成效未達預期目標時，如何採取改進措施。
由品質發展委員會、目標管理檢討會或相關單位定期評鑑成果，作為績效獎勵或採取改進措施的依據。
其成果須反應在〔7.經營績效成果項的各適當分項成果〕中。
5過程管理（90分）
（1）原則
當相關的資源與活動經過管理而成為過程時，便會更有效地獲得所希望的結果。
鑑別、了解與管理相互關聯過程之系統，使組織目標能以更具效果與效率之方式達成。
（2）做法
組織須提出實施過程管理中有關價值創造過程、價值鏈系統的關鍵過程與支援該過程的一些做法，諸如：預防醫學、醫療服務提供、連接供應者與合夥者、支援體系、行銷、營運績效、週期時間、作業績效評鑑、持續改進、及組織學習等的情況。
計劃執行關鍵要項：1服務價值創造、2供應鏈與外包管理、3整體品質管理系統、4量測、分析與改進。
（3）展開重要活動
5.1服務價值創造 方法--展開
組織的主要醫療服務設計與開發，以及其服務實現之過程，用於改進市場與營運績效，以達成既符合要求又能提供利害相關者利益的一些做法：
有系統地鑑別病人/其他顧客需要，設計、開發、服務提供與管理主要醫療服務的價值創造過程。
【備註】（1）實施臨床路徑(Clinical Path)相關工作，由醫療過程直接改善醫療品質。將病人的關鍵性醫療與護理、出院規劃等等過程，以最適當的介入順序與時程，按照住院天數表格化，減少不必要的差異，以縮短住院日，降低醫療成本，同時並持續提昇醫療品質。
（2）護理作業、藥事作業、院內感染控制作業、病歷記錄與管理…等。
（3）利用會診或電腦連線等，減少試誤的治療方式，使病人能得到更佳的治療品質。
（4）價值創造需與病人/其他顧客滿意和成本有關。
設計這些過程以符合關鍵要求，將新技術與組織獲得的有關資訊以及週期、醫療品質指標、成本控制和其他效率和有效的因素融合到這些過程的設計中，並建立關鍵績效衡量指標。
【備註】指標可包括：內外科醫療服務品質指標、放射線診療品質指標、急診醫療品質指標、精神科醫療品質指標…等。
管制主要的價值創造過程，包括採用適當統計技術，以確保過程滿足設計的要求。適當使用來自病人/其他顧客、供應者與合作夥伴的資訊？適當時，如何結合檢驗、測試、及績效審查，以預防疾病，降低醫療資源使用。
【備註】關鍵價值創造過程在不同組織之間有很大的差異，這取決於很多因素。包括：醫療服務的特性、服務提供、技術要求、病人與其他顧客與供應者關係、外包、研究與開發，技術獲取、資訊與知識管理、供應鏈管理、收購與兼併、行銷與市場等。其價值創造過程包括銷售與市場等。
改進這些過程以獲致更佳績效、降低變異、改進服務品質。這些過程對組織獲利和經營成功有怎樣的幫助？
【備註】可建立人員素質、設施及社區服務品質…等指標。
5.2供應鏈與外包管理 方法--展開
組織領導者可運用供應鏈與外包觀念，針對串聯供應鏈中每一過程持續進行創造附加價值的活動，可採合作夥伴關係之觀點，從事供應鏈與外包管理的一些做法：
供應鏈管理相關活動中，採購過程之界定與運作以確保採購產品從規格到接收之符合性以及評估與管制所採購的產品，俾使所採購的產品滿足組織以及利害相關者之需求與要求的做法。可包括：
採用電子媒體與供應者進行聯繫、溝通及其成效。
選擇與評價供應商與外包商的方法。
決定關鍵供應鏈過程要求，以及用於管制與改進這些過程的重要的績效衡量值及/或指標。
5.3整體品質管理系統 方法--展開
組織實施整體品質管理系統時，須做何事？
組織須說明實施整體品質管理系統有關的一些做法，諸如：考量影響到服務之環境、職安衛的管理活動，從而建立並維持一個或多個程序，以防止其中任何因素對經營績效可能造成重大衝擊，將環境管理系統，以及職安衛管理系統等，整合成品質管理系統的一部分，使其具備日常管理作業活動系統化與透明化之特質的一些做法：
實施符合品質管理系統-要求CNS12681/16949（ISO9001:2000）標準。
實施ISO 9004永續性管理－品質管理方式標準。
實施符合環境管理系統CNS14001（ISO14001）環境管理系統標準之要求水準。
實施符合職業安全與衛生管理系統OHSAS18001職業安全衛生管理系統之要求水準。
將現有品質、環境、職業安全與衛生管理系統，整合為單一且結合的有效管理系統。
其他：適當情況下參考使用與任務有關標準，諸如：台灣醫療指標系統(THIS) 、衛生及醫療器材標準、醫療器材檢測特定標準、--醫學實驗品質與能力特定要求、ISO14971 風險管理、SA8000社會責任（Social Accountability）標準、CNS 17025測試校正實驗室能力一般要求、CNS22000食品安全管理系統（ISO 22000 Food safety management systems）、專案管理標準（PMP）、資訊安全管理系統（ISO/IEC 27006:附錄D）…等。
【備註】專案管理包括：五大流程（起始、規劃、執行、管制、結案)九大知識(整合、範疇、時間、成本、品質、人力資源、溝通、風險、採購 )之結合。
5.4量測、分析與改進 方法--展開
組織利用重要的量測方法來追蹤整個過程管理所有層面，使組織績效持續改進，提升病人/其他顧客滿意度、改進資源使用及減少浪費，以達成有利結果。組織過程績效量測之例子，包括：服務品質之量測與評估、過程能力、及專案目標之達成等的一些做法：
規劃與執行系統、過程、與服務之量測，以查證達成利害相關者要求之程度。
持續地分析、評估、監視其績效改進措施，並將來自改進活動資料分析之結果，作為管理階層審查的輸入項目，以提供組織績效改進資訊。
採取矯正與預防措施，以根除出現不符合現象，並將附隨的檢驗、測試及過程/績效稽核成本降至最少。
【備註】（1）品管又分室內品管(Internal quality control, IQC)與院際管制(External quality control, EQC) ，品管之施行不分實驗室大小皆應做好品管工作，以保證檢驗結果的可靠性。
（2）院際品質管理施行的方法，依據國際臨床生化聯盟(International Federation of2Clinic Chemistry, IFCC)建議有三種辦法：(A)調查法(Survey method)，就是將統一檢樣(Identical specimens)送至一特定的實驗室，此實驗室將分析結果經統計報告品管委員會，該委員會將所有結果與標準值(Reference value)及各實驗室間的數字比較研究評分，再將結果送回各實驗室作為改進之參考。(B)視察法(Physical inspection)由品管委員攜帶一、二個標準檢體至特定的實驗室，當場觀察審查，每一操作步驟，及使用儀器，並可調閱過去之品管結果評分。(C)樣板分析法(Pattern analysis)選一個分析結果優良的實驗室作為樣板，再與設備相仿，工作量相近的實驗室相互比較評分，一般樣板分析法較少採用，以調查法施行較為普遍，必要時，以視察法輔助之。
（3）建立全院性品質審查指標，諸如：
病床利用率
死亡率
平均住院日
出院病人超期住院率
近期再入院率
病人意外事件發生率
住院病人對本院服務之整體滿意度
病人違背醫囑自動出院率
全院性感染率
剖腹產率
全院儀器故障率
急診病人三日內回診率
住院中病人超期(>30天)住院率
（4）-1醫療品質改善作業的監測與報告：
◆ 死亡個案審查
◆ 出院未滿十四天，因相同或相關疾病再度入院原因審查
◆ 剖腹產個案審查
◆ 藥物不良反應報告系統
◆ 違背醫囑自動出院個案審查
◆ 意外事件監測呈報系統
◆ 病人整體滿意度調查計畫
-2對特殊醫療個案或處置之審查工作
◆ 因診斷程序而造成之併發症：包括冠狀動脈汽球擴張術(PTCA)、心導管檢查、血管攝影、肝臟穿刺、及腎臟穿刺等侵性檢查所引起的合併症的監測與報告。
◆ 特殊個案審查：先訂定各種手術處置的標準診療程序與審查表，再對下列手術處置的適當性作詳細的審查：Breast Cancer、Coronary A.Disease、Esophageal Cancer、Facial Fracture、Hepatoma、HIVD、Inguinal Hernia、Intracranial Tumor、Pediatric cryptorchidism、Oral Cancer、V.S.D。
（4）衡量績效成果
意即採用何種方法評估成效？成效未達預期目標時，如何採取改進措施。
由品質發展委員會、目標管理檢討會或相關單位定期評鑑成果，作為績效獎勵或採取改進措施的依據。
其成果須反應在〔7.經營績效成果項的各適當分項成果〕中。
6資訊與知識管理（70分）
（1）原則
有效的決策是以邏輯與資料及資訊的直覺分析為基礎。
（2）做法
組織須提出執行資訊與知識管理有關的一些做法，諸如：選擇、收集、分析和管理資料、資訊，作為改進經營績效的方法。以及取得、發展、傳播、應用、更新知識的情形，和知識管理所帶來的價值。
計劃執行關鍵要項：1資訊管理系統、2資訊開發與應用、3知識管理。
（3）展開重要活動
6.1資訊管理系統 方法--展開
組織蒐集、確認並確保高品質，及時資料與資訊之備便性，供所有重要使用者、 員工、供應者/合夥者及病人/其他顧客之用的一些做法：
資料蒐集、鑑別及取用，使所需的資料與資訊處備便狀態，易為經資格認定的員工、供應者/合夥者及病人/其他顧客取用，並能確保資料與資訊完整性、可靠性、安全性、及時性、準確性、及保密性。
確保硬體與軟體品質是可靠且易於使用。
【備考】1. 各部門的資訊系統必須充分整合，資料庫的內容必須容易讀取。
2.應收集足夠的「顧客滿意或不滿意」之資訊，作為判斷「顧客要求及或期望之監測」是否滿足?
6.2資訊開發與應用 方法--展開
組織鑑別其資訊需求，建立組織資訊策略，並開發與應用所需資訊，以符合組織之策略與目標以及利害相關者之需求的一些做法：
鑑別資訊需求建立組織資訊策略，並以量測及資訊蒐集所獲得的資料分析為基礎，整合及分析來自組織所有部門之資料與資訊，以評鑑其績效及鑑別改進區域，開發與應用管理所需的資訊。
定期審查組織所使用之量測方法，並持續定期查證資料之準確性與完整性，使資訊維持於最新狀態？
【備註】資料庫分析：透過互動式對話及互動過程的追蹤，逐步建立整合性資料庫進行技術性分析，亦即在不妨礙隱私權前提下，追蹤、記錄、分析使用者之行為模式，預測病人/其他顧客之需求。
6.3知識管理 方法--展開
組織有效地累積資訊以產生知識，並運用有系統的管理方式，來蒐集、處理企業現有的知識資產，執行知識管理作業包括：確認、取得、發展、傳播、應用、更新知識的過程，妥善處理整個知識管理的相關過程，會為組織帶來新附加價值的一些做法：
組織運用有系統的管理方式，來蒐集、處理企業現有的知識資產，並經由不斷地累積、分析、傳遞、再創造的過程，形成知識的循環，以協助員工找到所需的知識與技能。亦從及病人/其他顧客、供應者、競爭者的互動關係中，獲取所需知識。
組織評估使用資訊之衍生利益，以改進資訊與知識之管理，並確保知識資源適當的安全性及機密性。
【備考】業務計畫與流程資訊知識管理的流程，包括共享、創造、鑑別、蒐集、試用、組織及採用。
（4）衡量績效成果
意即採用何種方法評估成效？成效未達預期目標時，如何採取改進措施。
由品質發展委員會、目標管理檢討會或相關單位定期評鑑成果，作為績效獎勵或採取改進措施的依據。
其成果須反應在〔7.經營績效成果項的各適當分項成果〕中。
7.經營績效成果（500分）
（1）原則
持續檢討所設訂工作項目與目標之執行成果，作為改進之參考。
（2）關鍵要項
病人/其他顧客滿意成果、市場成果、人力資源成果、組織效益成果、財務成果、創新與社會評價成果。
（3）成果
成果的趨勢資訊，至少須以三年為準。
7.1病人/其他顧客滿意成果（100分）
組織要專注在顧客滿意度評估與改善措施，包括：病人/其他顧客滿意度與產生忠誠度、產品及服務品質的績效成果，並檢視組織對病人/其他顧客抱怨的處理機制及成效追蹤。
在病人/其他顧客滿意度與不滿意度之重要衡量值/指標中，組織的現行水平與趨勢資訊，包括與競爭者滿意度水準比較。市場績效重要衡量值/指標諸如：服務成長率或其他類似的客觀資料中，現行水準與趨勢。
處理病人/其他顧客抱怨及成效追蹤的重要衡量值/指標方面，組織現行水準與趨
7.2市場成果（80分）
組織的市場成果評量項目包含市場佔有率、銷售成長率或其他類似的客觀資料。
市場績效重要衡量值/指標諸如：市場佔有率、銷售成長率或其他類似的客觀資料中，現行水準與趨勢。
7.3人力資源成果（80分）
組織人力資源成果，包括人員創新與學習成果。旨在展現組織業已為所有員工創造與維持一個積極、豐富、學習、溫馨的工作環境，人人均能在此獲得所需知識與成長。
員工福利、滿意度與不滿意度及發展中重要衡量值/指標，現行水準與趨勢。
員工流動率、生產貢獻率、或每人平均產值之現行水準與趨勢。
員工職能、每人每年最低教育訓練時數、教育訓練時數、平均提案改善數/總提案改善數及具專長數之現行水準與趨勢。
7.4組織效益成果（100分）--成果
組織的其他營運過程績效成果，旨在達成組織效益、組織重要目標。
組織所從事的主要醫療服務設計與開發，以及其實現之過程，用於改進市場與營運績效的一些表現。以及重要流程設計、醫療服務、服務提供等過程及營運績效改進中重要衡量值/指標的現行水平與趨勢。包括：組織目標、生產力、病床利用率、死亡率、研究發展、週期時間、…供應者/合夥者績效及其他適當的效果與效益衡量值。
7.5財務成果（70分）--成果
財務成果的重要衡量指標包含財務報酬的總體衡量。透過與競爭者或同業比較以了解企業本身在此方面的挑戰和機會及經營成效。
重要財務績效與技術與智財資源衡量值/指標現行水準與趨勢。諸如：投資報酬率、獲利力、資產負債比、現金流量、綜合淨利、每一員工附加價值，及技術與智財數等。
7.6創新與社會評價成果（80分）--成果
組織的社會評價成果旨在展現良好的企業公民的一些表現。
創新成果可包括：新知識、新觀念、新過程、新工具/方法、新技術、新行銷方式、新策略、新制度、新環境、新員工、新事業、新服務、新領導結構、新經營模式、新績效評鑑方法…等各個價值創新領域。
代表符合誠信正直與社會責任成果的表現，諸如：環境保護、能源節約、衛生安全維護…等。
從事社會公益活動所獲得的一些優良形象榮譽及/或感謝狀（函）。
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